Diskbråcksoperation med titthål - är det verkligen så skonsamt ?

Adad Baranto

I en artikel från Sahlgrenska "Snabbt och skonsamt ingrepp mot diskbråck kan hjälpa många säger läkaren Adad Baranto att titthålskirurgi "Endoskopy Lumbar Discectomy" nu kan bli standard på kliniken. Två patienter har hittills opererats och Adad Baranto tror optimistiskt att sju av tio diskbråckspatienter på Sahlgrenska nu kommer att opereras med den nya tekniken. Tekniken anses vara skonsammare för patienten och bl.a ha mindre komplikationer än konventionell teknik. Men hur skonsam är operationen egentligen jämfört med traditionell diskbråckskirurgi? Blir resultaten lika bra, och vilka kan man operera?

Enligt Adad Baranto ger metoden utrymme för att kunna operera utan narkos. Operationen tar bara 20 minuter och hemgång kan ske samma dag. Enbart fördelar alltså, så frågan uppstår, varför har man inte gjort detta tidigare i Sverige, när det funnits så länge utomlands, omän i blygsam skala - och när så många fördelar tycks finnas? Det korta svaret blir att det inte bara är fördelar, det finns också begränsningar. I t.ex Holland och USA opereras många med narkos, då det tycks vara gränsfall om patienterna klarar av ingreppet som kan vara smärtsamt. Bara en mindre del av de som skall opereras för diskbråck kan bli aktuell för operationen. Unga personer enligt Baranto. Den unga tjejen i artikeln är bara 18 år. Beroende på teknik och bråckets läge kan det vara svårt (och ej smärtfritt) att operera bort diskbråck med Endoskop på nivån L5-S1. Alltså där de flesta har diskbråck. Höftkammen sitter i vägen.

Historik - ett fåtal diskbråck opereras
Vetenskapen visar att minst en miljon svenskar (15 %) kan ha någon typ av diskbråck, främst i ländryggen (SBUrapporten 2000) De flesta utan att veta om det därför att man inte har besvär.
Och hur vet man det, inte går man och röntgar sin rygg om man ej har besvär i den?
Nej, men man gjorde så här. Personer som klagade på andra besvär i kroppen än ryggen, röntgades. I studierna som gjordes passade man på att även röntga (MRI)  ryggen. Då upptäckte man diskbråck av olika slag och storlek. I de 7 olika studierna som SBU rapporten presenterade, visade att mellan 5 och 40 % skulle kunna ha ej symtomgivande diskbråck.
Bortsett ifrån det är det dock ca 25000 personer som varje år i Sverige söker för svåra smärtbesvär i rygg eller ben, och diagnostiseras för diskbråck . 10 % av dem, ca 2.500, kommer sedan att opereras.

Amerikanarna Mixter and Barr blev 1934 först med att utföra den första riktiga diskbråcksoperationen med en teknik vi idag kallar "Open diskectomy". Den andra tekniken som kommit in senare är "Mikrokirurgisk diskectomy". Den enda skillnaden mellan de 2 teknikerna är att vid Mikrokirurgi använder operatören ett headset med starkt förstoringsglas inbyggt. Det innebär i praktiken att han kan lägga en kortare snitt (ca 5 cm) eftersom han ser området i förstorat skick. Den äldre typen av diskOP kräver 7-8 cm snitt. I gengäld får operatören med det äldre visuella tekniken ett vidare område att arbeta med. I övrigt är operationernas utförande identiska med varandra. Även resultaten anses vara identiska. Det går inte att vetenskapligt skilja ut vilken metod som är bäst.

Endoskopi - Baksidan av myntet
Redan 1973 gjordes det första försöket med titthålskirurgi mot diskbråck i USA av Kambin and Gellmann. Det är just när man nämner USA och märker att titthållskirurgi för diskbråck inte sedan fick något riktigt fotfäste där som man undrar hur myntets baksida egentligen ser ut?
Sveriges ryggkirurger, i alla fall de erfarna, är inte konservativa, de brukar snabbt testa nya metoder, utan att ens Socialstyrelsen känner till det,  men inte denna gång. Det har gått 15 år, ingen - inte ens Stockholm Spine Center har nappat på denna teknik.

En nackdel med denna operation är att den är knepig att göra på L5-S1 nivån - alltså där de allra flesta diskbråcken brukar sitta.  Höftkammen sitter i vägen. Adad Baranto nämner inte det i artikeln men man kan läsa det ifrån andra studier och kommentarer ifrån andra kirurger.
Adam Baranto menar att bara yngre personer kan komma ifråga - alltså innan de hunnit få alltför mycket benbildningar som blir i vägen. Samtidigt skall 70 % av diskbråcken kunna utföras med Endoskopi. Den ekvationen går inte riktigt ihop. Antingen bor det mest unga personer i Göteborg, eller också skickas bara unga personer till Sahlgrenska.
I Hereeveen i Holland har man dock gjort en studie på 178 diskbråckspatienter med titthålskirurgi och diskbråck och där är svaret emotsägande - medelåldern i studiegruppen var 43 år.


Hur bra är tekniken?
Eftersom metoden inte funnits i Sverige och därmed ingen större diskussion har funnits här,  så får man söka kommentarer ifrån främst England och USA, samt titta på de studier som gjorts.

Talet om mikrooperationer eller miniinavasiva metoder är aningen vilseledande och mer en form av marknadsföring.

Talet om mikrooperationer eller miniinavasiva metoder är aningen vilseledande och mer en typ av marknadsföring. Längden på snittet man lägger skiljer sig på några centimeter och är oväsentligt i långa loppet. Ingen operation blöder speciellt mycket. Det är ingen skillnad på patientens smärtor dagarna eller veckorna efter OP. Resultaten är likartade.
I en större artikel publicerad på PUBMED och med data ifrån Medline och EMBASE jämförs Endoskopi och Mikrokirurgi mot diskbråck. Problemet var att man endast hittade en enda studie som hade hygglig RCT kvalite. De övriga 38 studierna hade får dålig kvalite. RCT Randomised Controlled Trials betyder att man kontrollerar studien och jämför en behandling med en annan. Och man lottar patienterna till de olika grupperna för att undvika att en grupp får "lätta" patienter och den andra komplicerade. Då nästan alla studier var enkla klinikstudier utan jämförelser kunde författarna inte bedöma kvaliten på Endoskopiska operationer för diskbråck. Slutklämmen blev
Aktuella bevis på effektiviteten av Transforaminal endoskopisk kirurgi är dålig och ger inte giltig information att antingen stödja eller motbevisa att använda denna typ av kirurgi hos patienter med symtomgivande lumbala diskbråck.

I en holländsk studie på 178 personer begärde nära 40 % att få undantag och få göra operationen under narkos.

Hur skonsamt är det?
Om man går in på Youtube och ser filmer på de olika operationerna och hur de går till, så ser de inte ut att vara så stor skillnad. Vissa skulle nog tycka att Endoskopet ser mer hotfullt ut än de andra teknikerna. I en studie på 178 personer - Iprenburg-Holland,  begärde nära 40 % att få göra operationen med narkos i stället för med lokalbedövning som var tänkt. Därmed förlängdes vårdtiden väsentligen. Kirurgen i studien påpekade svårigheten att enkelt och smärtfritt komma in till L5-nivån.

Begränsad användning av Endoskopi-titthålskirurgi

Peter F. Ulrich

Endoskopet har en väldigt liten arbetsyta - det finns läkare , t.ex Peter F. Ullrich, Jr MD - på Spine Health som ser en risk i att ha en så litet operationsområde. En ökad risk är att man inte ser om man fått bort hela bråcket, eller om det finns delar kvar och att man har sämre koll på var nervroten finnns. Dessa omständigheter bekräftas även av läkare kopplade till National Institute for Health and Clinical Excellence när de går ut med en Guideline till patienter i England som funderar på titthålskirurgi mot diskbråck.

Man gör operationerna i expressfart, men är det detsamma som att de blir bättre?

För ryggkirurgin som helhet är det dock bra att få publicitet. Man ger ett intryck av att hela tiden ligga i framkant. Man gör operationerna i expressfart, nya rekord sätts hur snabbt man kan skriva ut patienter, men är det detsamma som om de blir bättre? Man skickar hem diskbråcksopererade samma dag eller dagen efter operationen. Men är det detsamma som att det har blivit mycket enklare att operera och komplikationsriskerna försvunnit? Svaret är nej. Det har inte alls skett något tekniskt framsteg som motiverar att skicka hem patienter efter ett dygn, jämfört med 5 dygn för bara några år sedan. Det som hänt är att vårdplatserna har halverats - och konkurens om priserna för ryggoperationerna gör att det är lönsamt att få hem patienterna fortast möjligt.

Hur går det med patientsäkerheten?
Kirurgerna förutsätter att en mycket observant allmänsjukvård (vårdcentralen) står på tå och tar över när en smärtande nyopererad patient kommer hem. 
Det är mycket tveksamt om ett sådant dukat bord finns. Hundratals bloggar och inlägg på Facebook vittnar om alla de vedermödor som nyopererade ryggar nu får genomlida.
Sverige tycks också skicka hem patienter snabbast av alla nyopererade. USA har längre vårdtider.
Man kan därvid fundera på om dessa "express"-operationer bara befrämjar de som betalar operationerna (Landstinget) och kirurgerna själva.(bolagen). De blir billiga för beställaren men fortfarande klart lönsamma för utförarna.
Men - Var ligger gränsen för det vi kallar patientsäkerhet?
Och något vi INTE talar om - är patientkomfort. Känna sig trygg efter en omtumlande operation och har just kommit hem. Inget tjafs med vårdcentralen om smärtorna blir höga och starkare smärtstillande medicin behövs...även tre veckor senare. Ställer då vårdcentralen upp och ger adekvata piller, eller börjar de omgående tala om beroendeframkallning?
Har ryggkirurgerna koll på den biten? Det är inte troligt.

Allt fler studier under 2000 talet talar nu klarspråk. Om man försöker reda ut stormen själv och inte låter sig diskbråcksopereras - trots diskbråck - så är man lika bra efter ett år som de som opererade sig. Trots denna nya kunskap har diskbråcksoperationerna i Sverige ökat med 30 %.
Källa: "Kirurgi eller ickekirurgi vid diskbråck i ländryggen" - Jansson och Hansson Läkartidningen 22-2007

Filmer

• MD Aslie Ardawan Roseville Medical Center ger en bra och pedagogisk förklaring om hur man opererar ett diskbråck. SE film
• En film (inte så läskig - men varning ändå för känsliga personer) som visar hur en ordinär diskbråcksoperation går till. Snittet - Friläggning av muskulatur- Göra ett "fönster" i kotan - Flytta på nervrot - Suga bort bråcket - Sy igen. En animerad film
• Endoskopisk diskbråcksoperation. En animerad film
• Det finns ett flertal filmer in reality om Endoskopisk diskectomy som är lite mer svårsmälta. Bl.a denna http://www.youtube.com/watch?v=YV_EZgnCwTs (ej klickbar), läsaren får själv avgöra om hon vill se den genom att kopiera länken och klistra inden i ett webläsarfönster.

Några källor
Snabbt och skonsamt - Sahlgrenska
Endoskopic removal
Comparison of Endoskopic and open lumbar discectomy
Surgery and invasive procedures
Slipped disc surgery
Guidance to patients in England  
Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic
lumbar disc herniations: a systematic review of the literature