Bästa pillret mot ryggvärk ?

Drömmen om den perfekta tabletten mot ryggvärk utan biverkningar har haft svårt att visa sig. I en engelsk studie på 20 000 patienter publicerad i Daily Mail utser man COX2 hämmaren ETORICOXIB till vinnaren. Ibroprufen som är vanligast i Sverige kommer på 6e plats - men ändock, kanske litet förvånande före den starka Opioden Oxycodon som är på 7e. . COX2 hämmare som är en s.k NSAID, synes vara mer skonsam än många andra starkare piller, t.ex opioider- men frågetecknen är ännu ej uträtade kring COX-2hämmarnas bieffekter. En tidigare upplaga fick dras in.

I Sverige och även i England är man därför fortfarande försiktig med att skriva ut COX-2 hämmare, då en tidigare COX-hämmare fick dras in efter allvarliga biverkninger och dödsfall hos vissa patienter. Efter det debaclet är nu denna modifierade tablett ute på något man kan kalla försök.


För alla räcker dock inte NSAID tabletter till.  Men det finns turligen inte bara ett val. Med en smart och individanpassad medicinering plus lite extravaganser kan en hjärna registrera mindre och en kronisk rygg hållas hyfsat smärtfri.
Det gäller dock att hitta den doktor som är just så smart och förstår ryggpatientens smärtproblem i ryggen. Medicinerna finns - egenbehandlingen finns också,  men värre kan det vara att hitta den smarte doktor som skriver ut receptet och lämnar de goda råden. Jag vågar påstå att ingen normalt utbildad allmänläkare i Sverige har utbildning i att utreda kronisk ryggsmärta.


Smärtrehabilitering - en näst intill religiös rörelse
Det finns nämligen ingen skola för att utreda ryggsmärta. Trots det ordinerar de något till dig som blir just ett prov.. De som med eller utan algologisk utbildning kallar sig Smärtläkare är ofta inte mycket tydligare- även här gäller modellen att ordinera det som "är brukligt" mot ryggbesvär.. ( Algologi - läran om smärta)
Läkare letar - om de nu letar - oftast bara efter en smärta i ryggen.
Men ryggpatienter visar nästan alltid minst 2 eller flera olika smärtor vid kroniska ländryggsproblem. Det förenklar inte precis hanteringen.
Alltfler så kallade Smärtkliniker öppnas i Sverige. Väldigt få är inriktade på enbart ryggsmärta och knappast alla tycker att piller är bra. Då måste man själv ta reda på vilken typ av smärtbehandling de tror på - och utövar. Ofta måste man tro på behandlingen själv - annars hjälper den inte. Ett exempel vi berört förut är den nya flugan KBT - Kognitiv Beteendeterapi. En i huvudsak psykologisk behandling - utan piller och ingen hänsyn till ryggens kondition och speciella smärtsymtom. Tror du på KBT kanske det går. Om inte, går det inte alls. Det har också studier visat.
Smärtbehandling  är ofta lite av religion alltså.

Men i denna artikel gäller "religionen" så kallad "analgetika" - smärtstillande piller. Vi klämmer dock in lite annan info som inte är piller - men som ändå kan hjälpa som kombination till piller.
Vi är inte så förtjusta i KBT - men utesluter inte att vi kan påverka hjärnan på olika sätt och därmed få viss effekt.

Även de gamla grekerna
Opioider=kemisk och Opioder=äkta, har länge varit den mest använda medlet mot smärta genom alla tider. Drogen har - vid normalt användande - hittills inte visat allvarliga skador på t.ex mage och lever som faktiskt receptfria Ipren och Panodil kan ge. Gastrosymtom - magproblem är dock väl kända för opioder också, då tarmarna blir mindre aktiva. Förstoppning är vanligt och vissa perioder förekommer illamående.Trots det anses Opioder snällare mot speciellt magen vid långvarigt användande.
I USA går dock debatten het kring användandet av opioder - eller snarare det missbruk som finns där.

Byten och mixer kan ge mer effekt än tabletten i sig
Men effekten av speciellt svagare opioider (Citodon alt Tramadol) - är oftast bara effektiv den första tiden. När kroppen lärt sig tablettens innehåll vill den antingen ha mer, eller också hjälper den måttligt eller inget alls.
Då kan det vara dax att byta. Eller kombinera. Men ändringen behöver nödvändigtvis inte ske till en tyngre analgetica (smärtstillande) (exempelvis den tyngre opioden Oxycontin)
Att gå tillbaka till en lättare och receptfri tablett som man använde förra året kan faktiskt ge mer effekt. Själva bytet, till nästan vad som helst, tycks ge mer effekt på ryggsmärta, än en höjning av en redan använd medicin. Det kan ju bero på att det tar ett tag innan hjärnan hinner förstå att det kommer in ett nytt medel i kroppen. När det väl vant sig vid det nya sätter processerna igång. T.ex anses endorfiner, kroppens eget sätt att skapa opium mot smärta, gå ner i viloläge när det nya okända kommer in och tar över. Ett byte kan också ge en s.k placeboeffekt. Studier visar att 20 procent av de som bytt till en annan tablett blev 50 % bättre, trots att det var en s.k sockerpiller.

NSAID
Receptfria Ibruprofen  tycks numera vara förstahandsalternativet i sjukvården vid ryggsmärta. För de med mindre och korta bekymmer tycks den vara skapligt  effektiv. Även för ryggen. Men efter en tid har kroppen lärt sig denna tablett. Hjälpen blir mindre.
Ibroprufen tillhör den stora gruppen NSAID  (NoneSteriodAntiInflammationDrug) där ett flertal andra mediciner ingår, t.ex Voltaren, Diklofenac, Naproxen:
Ibroprufen anses också vara en COXhämmare.
På Janusinfo diskuteras i en vetenskaplig artikel de olika NSAID och COX-hämmarna och man kommer fram till att Ibroprufen och Naproxen är de bästa (NSAID) alternativen med hänsyn taget till nytta o risker. Man konstaterar också att den smärtstillande effekten hos COX-2 hämmare inte är bättre än Naproxen, vilket en aning motsäger den engelska studien.

Så gott som alla smärtstillande och febernedsättande läkemedel som finns receptfritt på apoteket är NSAID. Enda undantaget är Paracetamol som har en annan mix, utan inflammationsdämpning.
NSAID-läkemedel är gjorda för inflammatoriska tillstånd, men tycks fungera hyfsat, eller under kort tid på ryggutlöst värk. NSAID fungerar genom att angripa produktion av föreningen cyklooxygenas, som är involverat i frisättningen av hormoner som orsakar inflammation, svullnad och smärta.

Nackdelen med Ibroprufen och övriga NSAIDläkemedel - som Voltaren -Diklofenac-Naproxen är magproblem som för känsliga personer kan sätta igång redan efter några dagar. På längre sikt magsår.  För att motverka dessa magproblem försökte man sig på att tillverka en ny NSAID som man kallade COX2 hämmare. Vioxx blev snabbt en storsäljare Under några år blev den en stor hit även i Sverige. Men snart lös varningslamporna rött och Vioxx drogs in. Stroke och hjärtbesvär hade rapporterats från vissa studier. En ny "trimmad" COX2 hämmare, där ett medel kallad Celebra släpptes. Denna finns fortfarande. Men även den är satt under lupp och restriktioner ifrån bl.a Läkemedelsverket. Så även den engelska COX2-varianten i början på denna artikel.


OPIOIDER
Medeltunga och tunga analgetica ger mer hjälp långsiktigt men är desto svårare att bli av med. Därefter kräver hjärnan ständig dosökning för att någorlunda smärtstillning skall ske. Vid kronisk ryggvärk och långtidsanvändning visar studier att den lättare opioiden Tramadol bara ger 30 procentig minskning av ryggvärken. Och kanske ännu mindre vid ben och ischiasvärk.
Citodon som är en blandning av paracetamol och kodein har en liknande karta, men Tramadol sitter i längre än vad den kortvariga Citodonet gör. Även Citodon ger hård mage.
Starka opioider
Oxycontin - Oxynorm är nästa steg uppåt. Den tillhör de starka opioiderna där Ketogan,  Fentanyl, Buprenorfin, Dolcontin och ren Morfin också finnes i samma familj- Oxy anses vara effektivare än  Tramadol, men fortfarande har vi samma problem med risk för dosökning om den skall ge effekt på längre tid. Lättare Opioider är egentligen inte idealisk mot svårare smärta, men den har ett välbefinnande-drag i tabletten som gör det enklare att stå ut med smärtan. Men den har lätt att dra med sig beroende som gör att kroppen hela tiden vill ha mer och högre doser. Smärtan går tyvärr inte ner i samma takt. Välbefinnandet ökar med smärtlindringen imponerar inte alltid,.

PLÅSTER
På 1990 talet började ett nytt fenomen i smärtlindring dyka upp. Plåster innehållande höga dosor av morfinliknande analgetica. Norspan, Durogesic, Fentanyl är alla opioider som man bakat in i plåstret. Fördelen anses vara att medicinen sakta går in i kroppen via huden. Det blir inte dessa höga berg och djupa dalar som en tablett skapar. Man kan därför förse plåstret med mycket högre doser av det morfinliknande medlet. Genom det jämna införandet av morfinet minskar bieffekterna något. Plåstren sitter från 3 upp till 7 dagar och har olika styrka. Utsättningen av morfinet via plåstren måste dock utföras med samma försiktighet som med andra opioider.

ANTIDEPRESSIVA

Vissa antidepressiva läkemedel som Cymbalta [ duloxetin ],  Lyrica (2004) [ pregabalin ] eller Neurontin [ gabapentin ] har visat sig vara till nytta vid avsevärda neurogena smärtor i benen efter misstänkt diskbråck eller annat tillstånd där spinala nerver anses ligga i kläm. Svår Ischias är ett exempel. Men nackdelarna är likväl inget undantag även för dessa medel. Viktökning har angivits som bieffekt, plus ett flertal andra bieffekter.

Studier visar att 2 tredjedelar av de med långvarig smärta får sömnproblem "på köpet".

BENZODIAZEPINER
Tillhör samma antidepressiva grupp. Syftet vid ryggvärk är att ge lugnande medel, vilket gör att smärtorna reduceras. Sannolikt minst lika bra som med opioider. Kanske bättre. Benzo ersätter de gamla nervlugnande ("häst") medicinerna som då var mycket mer tuffa än benzo.
Trots det har Benzo dåligt rykte om sig och används inte ofta för smärtstillande.
Studier visar att 2 tredjedelar av de med långvarig smärta får sömnproblem "på köpet".
Det innebär att en kronisk ryggpatient egentligen har 2 sjukdmsbesvär att hålla reda på.
Det är alltså vanligt att onda länd och nackryggar som på dagtid går på en opioid, måste ta benzo till natten.


ENDORFINER
Endorfin är ett peptidhormon (opioidpeptid) som kroppen tillverkar själv av proopiomelanokortin, och som lindrar smärta. Hormonet påverkar vår vilja att sova, äta och dricka. Endorfin utsöndras bland annat vid skratt, stress, motion, men även av sex och förälskelse. Endorfinutsöndringen kan leda till "träningsnarkomani", vilket är en kombination av kemiskt beroende av endorfin och ett psykiskt beroende. En studie har visat att effekten av endorfin, mätt i milligram morfin injicerat intravenöst, av 45 minuter högintensiv löpning gav samma effekt mätt i smärthämning vid termisk provokation, som vid injicering av 10 mg morfin. Endorfin anses ofta vara kroppens eget morfin, av den anledningen att ämnena, precis som morfin, heroin och andra opiater, binder till så kallade opioidreceptorer. Kemiskt är dock endorfin och morfin helt obesläktade.

Problemet med att använda starka analgetica är att den sätter ned kroppens normala Endorfinprouktion. När man vill göra sig ren från opioider så kan det finnas en längre period där man mår dåligt p.g.a det tar tid innan kroppens egna endorfiner blir aktiva och normala igen.
EN BRA ARTIKEL OM ENDORFINER

Vad säger herr Doktor om utsättning ?
Opioider är erkänt svåra att sätta ut
Doktorer talar hela tiden om beroendeframkallning. De borde i stället tala om risker vid  utsättningsbesvär och lägga upp planer för detta, speciellt när det gäller opioider. Men kunskapen eller snarare intresset för ryggsmärta och smärta överhuvudtaget ligger nära lågvattenmärket, och då blir naturligtvis intresset för att hjälpa patienten att bli av med lite tyngre analgetica, lågt.
Det finns märkligt lite litteratur och kunskap om utsättning av t.ex opioider.
En sak man också kan reagera på är är dosering av ny analgetica .
Det finns nästan aldrig någon praxis att göra en slow start. En patient som aldrig ätit ens en enda Citodon eller en Tramadol kan ju ha en viss risk att slå bakut om den från början skall äta 1000 mg 4 gånger om dagen redan från dag 1. Jag har sett många ryggpatienter, oftast äldre som måste sluta redan dag 2. De blev för sjuka helt enkelt.
Skärpning Doktorer ! När skall ni bli smarta -Starta  - men gör det försiktigt. Kombinera med en Ipren om smärtan behöver kapas fort. Kombination alltså - under kort tid.

Raka rör Raka råd
Ingen vet heller eller har tagit reda på vilken typ av ryggsmärta som kroniska ryggpatienter har. Läkare brukar gissa på att det är muskulär smärta - " prova sjukgymnastik", men det är nog långt ifrån sanningen. Det förekommer med all sannolikhet mest Neurogen smärta, även vid "vanlig" ryggvärk. Då måste man också medicinera mot det.

• Kombinera är regel nummer ett. Citodon, Tramma och Oxycontin, morfinplåster  plus andra opioider är inte enskilt övertygande bra att sudda bort ryggsmärta. Man kan behöva komplettera med NSAID eller Benzo. Eller byt helt och hållet. MEN GÖR DET SAKTA i så fall och med Läkare i bakgrunden som förhoppningsvis är erfaren och har ett schema.
  Det är speciellt viktigt att uppmärksamma Tramadol som en ofta vidrig tablett att sätta ut.
  Vi återkommer i den frågan i annan artikel.
• Höga doser av all analgetica kommer inte att hjälpa besvären fullt ut. Hur mycket man än tar. Man hamnar bara i en fälla med allt högre konsumtion. Bättre att tagga ner, och kombinera med annan receptfri tablett.
• Två av tre personer som har kronisk ryggsmärta har sömnproblem. Det är Viktigt att kombinera med sömnpiller en period, t.ex Imovane, Stilnoct om så behövs. Det får 2 effekter, dels sover du, dels plockar Imovane en del smärta.
• Kombinera igen. Stirra dig inte blind på bara tabletter. Försök - även om det är besvärligt att röra på dig mellan varven. Gör något du inte brukar göra - låt hjärnan tänka på något annat. Se en annan film än vad du brukar. Sällskap är naturligtvis bra.
• Det är inte alltid en fördel att "tala eller träffa likasinnade" som också bara pratar om värk. tala med någon annan också, om något annat.
• Huvudet (datorn) spelar stor roll vid ryggsmärta. Men Vi talar inte ens om psykosociala besvär nu. Vi talar om signaler och små kramper som blir följden av en hjärna som går på helspänn.. Om man försöker leva lite grand med kombination, lurar man huvudets invanda signaler ner till ryggen.
• Får du ökad värk när du t.ex går och handlar, se till att någon annan bär hem maten. Det är både dumt och ohälsosamt (mer tabletter) att försöka vara duktig och mörka problemen. Lägg upp en taktik med din sambo eller vän att han, hon hjälper dig i vissa saker.
• Det är svårt att få tag på experter om ryggsmärta och tablettintag. En del doktorer skrämmer med onödiga myter, andra skriver bara ut. Få kan eller vill hjälpa dig ur tablettintaget när så är dax. Skaffa en del info på internet, värdera den och prova. Tokstoppa aldrig ett högt tablettintag utan att först rådgöra med en bra smärtläkare. 
• Stressa ner lite oavsett intag. Det är visserligen bäst att lägga av eller trappa ner med analgetica, men låt inte tankarna bli ett gissel. Lyssna inte på domedagsläkarna som skräms med att tala om alla delar i kroppen som kan bli sjuka. Jo analgetica är ej bra i längden - men de flesta läkarna har aldrig haft en dålig rygg.
• Utsättning av Tramadol eller annan opioid- Det är vida känt - i alla fall bland patienter som längre tid brukat Tramadol och annan opioid att nedtrappning och utsättning av dessa analgetika ger svåra sjukdomssysymtom som kan - i den akuta perioden pågå i 10 dagar.
  Stark sjukdomskänsla likt influensa, huvudvärk, myrkrypningar i benen, diareer, och sömnlöshet.
  Men detta är ej tillräckligt uppmärksammat i sjukvården och få är de kliniker som ens befattar sig med problemet.
  Ifrån patientkällor har uppgivits att det går att dämpa dessa - ibland olidliga utsättningssymtom med hjälp av den receptfria medlet  Immodium (Loperamid) som används vid tillfällig diaree. Anledningen torde vara att Immodium innehåller en svag opioid som bromsar tarmarnas rörelse - men till skillnad från starkare opioid når den inte inte hjärnans receptorer. Patienter har uppgivit att de väsentligen har kunnat hålla dessa skarpa utsättningssymtom i schack genom att använda Immodium. OBS - detta kan vara intressant men detta är ingen normal klinisk vedertagen metod. Konsultera din läkare först.
  
  
  Notera; Denna artikel har bara delvis och mycket generellt diskuterat kring smärtstillande läkemedel. Det grundar sig delvis på ryggpatienters erfarenheter, vetenskap, och annan publicerad fakta. Det kan också finnas faktafel i artikeln.
  I ditt enskilda fall måste du oavsett och med läkarkontakt avgöra vad som är bäst för just dig.

Länkar som har anslutning till artikeln
Internetmedicin
Netdoktor
Bästa pillret (Daily Mail)
WWW 117.se
Plåster