Har Swespines kvalitetsregister för ryggoperationer tillräcklig kvalitet ?

  BRA VETENSKAP ?  
SWESPINE  är ett register som mäter hur bra ryggoperationer går och ligger till grund för när Landstingskassan skall betala ut pengar för ryggoperationer. Ser det bra ut i SWESPINE med till största delen lyckade operationer, ja då fortsätter pengaflödet rulla in till de ca 40talet ryggkirurgiska kliniker som gör ryggoperationer i Sverige. Men vad säger dessa register för något? Blir operationerna så bra som de slutsatser kirurgerna själva drar? Den samlade expertisen är ju överens om att kontrollerade studier är mycket bättre. Men där får kirurgin magert resultat. Två av tre operationer får ej godkänt.



SWESPINE är ett så kallat kvalitetsregister bland många andra register inom sjukvården som Socialstyrelsen är en beskyddare av. Men frågan är hur mycket kvalitet det egentligen är. Normalt sett kan man bara via "Kontrollerade studier" (RCT) visa om t.ex en ryggoperation är bättre än ingen operation alls. Två grupper ställs mot varandra. Vem blev bäst. När det gäller de flesta ryggoperationer så har man inte kunnat visa att operation är bättre än icke operation. Så varför fortsätter man? Jo man sänker kraven på bevisen helt enkelt. Man använder sig av SWESPINE. Och då går det bättre - om kirurgerna får säga det själv . utan att jämföra sig med annan behandling, eller ickebehandling. Men hur säkert känns det egentligen?
Alla är - av olika skäl - inte lika övertygade om att de så kallade kvalitetsregistren är speciellt tillförlitliga och har den kvalitet som namnet påvisar.  Saken har livligt diskuterats i bl.a Läkartidningen. Ryggkirurgerna har varit med i den debatten och försvarat registren. Inte så konstigt kanske då riktig så kallad evidensbaserad kontrollerad vetenskap ger ryggoperationer magra resultat beträffande dess nytta som behandlingsmetod.
Swespine är mycket enklare uppbyggd. Frågor ställs till patienterna efter operation ett eller flera år efter en operation. Någon jämförelse görs inte huruvida det hade gått bättre om man avstod operationen.  Kirurgerna har därför kunnat "frisera upp" sina dåliga vetenskapliga siffror med kunskap som egentligen inte får kallas vetenskap.

Så kallade kontrollerade - evidensbaserade -studier. där jämför man ryggoperation med t.ex sjukgymnastik, eller ingen behandling alls. Om det då visar sig att sjukgymnastik är lika bra eller dålig som operation så blir det tveksamt att förorda ryggoperation eftersom det är en tuffare och dyrare behandling än sjukgymnastik.
I de jämförelser man gjort i stora internationella megastudier så har man inte kunnat visa att ryggoperation är bättre än någon annan behandling.
Men Swespine jämför sig inte med någon annan metod. Den jämför bara om patienten blivit bättre eller sämre av operationen, vilket ju kan tyckas tillräckligt.
Men skeptikerna menar på att detta är en mer luddig form av jämförelse då så många aspekter kan inträffa som påverkar patienternas svar.
Forskarna är övertygade idag om att patienter som ställer hög tilltro till en behandling, ger behandlingen ett gott omdöme, trots att den inte lyckats. Detta gäller framförallt dyra och komplicerade behandlingar som tex operationer.

Fejkoperationer blev lika bra som riktiga operationer

Ett exempel som nyligen dykt upp är när ett finsk forskarteam fejkopererade hundratals patienter och jämförde dem med riktiga operationer gällande meniskskada i knän.
De som fejkopererades blev lika bra som de som opererats rätt. 90 procent av de som fejkopereades kunde tänka sig att göra om operationen - om det andra knät skulle krångla.
Nu ifrågasätter man en av de vanligaste operationssätten som ortopeder gör. 10 000 knäoperationer riskeras att dras in.

Jag menar att Diskbråcksoperationer och Spinala Stenoser ligger i samma riskzon och skulle ge samma dåliga resultat om man gjorde liknande studier med fejkoperering. Steloperation menar jag dock är den enda rätta sättet att komma åt ryggproblemen i ländryggen - i vissa fall. Men kirurgerna gör tvärtemot - de prioriterar Diskbråcken och Stenoserna. 
I många länder struntar man i att operera ovanstående bråck o stenoser, och går direkt på Steloperation om inga andra ickeoperativa åtgärder (tex sjukgymnastik) hjälper.

Vi ser alltså att mängder av sjukvård utföres som inte har övertygande bevisbar effekt, men som ändå får utföras därför att man bestämt att det skall vara så helt enkelt. Socialstyrelsen lägger sig sällan i.
Man värnar sina "kvalitetsregister" och vården kan då peka på positiva studier, men undanhåller de negativa. Man blir som ett bilföretag, man talar bara om fördelarna.

Man hänvisar till "god klinisk erfarenhet" , eller till det mest vedertagna uttrycket i vården, "vetenskap och beprövad erfarenhet" . Alltså ett uttryck som är ganska brett och omfattande - och inte talar om kvalitet överhuvudtaget.

• – Systemet med nationella kvalitetsregister är arbetskrävande, kostsamt och det är tveksamt om det bidrar till att höja kvaliteten i vården. Regeringen bör därför överväga att minska omfattningen av statens satsningar på registren, säger riksrevisor Jan Landahl. 
  
• I Swespines Register ingår ca 9000 operationer ifrån ett 40 tal kliniker. De operationssätt som i huvudsak granskas är Spinal Stenosoperationer, Diskbråcksoperationer och Steloperationer.

Kritikerna menar dock att "Kvalitetsregister" med denna typ av uppskattning, med frågor, mätning,  och VAS skala för att skatta smärta är trubbiga instrument som kan ge otydliga svar. Undersökningen blir inte riktigt trovärdig eftersom:
- Kirurgerna har själva utarbetat frågor och svar.
- Operationen inte jämförs med en annan behandling. T.ex med de som gått på sjukgymnastik - eller inte gjort något behandling alls.
- Att göra en smärtuppskattning med VAS skalan som ofta görs kan ge en missvisande bild. Det som man uppfattade som svår smärta för några år sedan kanske ej är samma smärtupplevelse idag.
Man kan också ha fått en mycket bättre (eller sämre)  levnadssituation ett eller 2 år senare som påverkar svaren.
- Och var det verkligen borttagandet av diskbråcket som gjorde ryggen bättre (eller sämre). Kroppen läker ju ut även diskbråck.
- Problemet med s.k kvalitetsregister där en relation uppstår mellan patient och vårdgivare gör att alla behandlingar brukar få samma, oftast positiva, resultat, oavsett behandlingsmodell.


Så vem skall man lita på?
Beska fakta är att nästan all ryggkirurgi som utförs i Sverige saknar vetenskapliga bevis (evidence based medicin) för att ryggkirurgi hjälper. Så är det i andra länder också. Socialstyrelsen har ännu inte värderat ryggkirurgi eller skapat riktlinjer. Men systerorganisationen SBU "Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering" som arbetar direkt under regeringen dom vet vad ryggkirurgin har för effekt. I 2 omgångar, 1991 och 2000 utvärderade SBU området rygg. Och båda gångerna finner SBU att de positiva bevisen saknas för de 2 vanligaste ingreppen Spinal Stenos och Steloperation. Mer än hälften av all ryggkirurgi får betyget D. Det sämsta man kan få.Diskbråcksoperationer får lite bättre - men bara på vissa väl utvalda patienter.
Trots det så kan alltså Swespine intyga att det är inte alls så dåligt som  SBU säger. Vem skall man lita på?

Långtidsstudie. Mer än var tredje diskbråcksopererad har fortfarande problem kvar 12 år efter en diskbråcksoperation.
Källa

Vetenskapliga bevis
2. Ett minimikrav fär att kunna kalla sig evidensbaserad vetenskap - och få förmånen att bli publicerad i ansedda tidskrifter som t.ex SPINE JOURNAL är att den är kontrollerad och randomiserad. Då anses den vara mer bevisbar än Swespines enkla studie.
Exempel. 200 patienter med likartade problem väljs ut. 100 patienter lottas till operation. Den andra gruppen lottas till ickeoperation. Därefter tittar man på vilka som efter en bestämd tid - oftast ett år, blev bäst.
När det gäller diskbråcksoperationer brukar de opererade "vinna" efter ettårs kontrollen, men ganska knappt. På längre sikt går det inte att se vilka som blev bäst.
En del ryggforskare menar också att de som inte fick operation är mer negativa och känner smärta mera, därför att de inte fick vara med i operationsgruppen. Det kommer sig av att många litar på att operation "är det bästa man kan få".
Tittar man på sjukskrivningsfrekvensen är det dock lika mellan grupperna.


Hur mycket kvalitet blir det ?
Vi jämför alltså här ovan  två sätt att mäta hur bra det går efter t.ex en ryggoperation. Evidensbaserade studier och Frågestudier. Vi kan se att rent vetenskapligt kontrollerade evidensbaserade studier går det dåligt för ryggoperationerna.
Men om man sänker kraven på vetenskaplighet, (Swespine) då ser det bättre ut för ryggoperationerna.
Men enligt min (och andras) mening är det inte riktigt juste att göra så.
Debatten går hög om detta med att använda s.k kvalitetstregister. Många menar att det inte är så mycket kvalitet alls som visas.
Bland annat är Nordens numera mest omskrivna ryggforskare MD Jens Ivar Brox mycket kritisk till att ryggoperationer i en sådan hög omfattning utföres, där evidensbaserade vetenskapliga bevis saknas. Och då skall man veta att Jens Brox bor i Norge, där man ryggopererar i mycket mindre omfattning än Sverige. Mer om Jens Brox senare. Han har ganska många poänger som är bra för oss ryggar att veta.
Det är t.ex ett problem att det sällan görs oberoende studier. När ryggkirurgerna gjorde en större steloperationsstudie "Svenska Ryggstudien" som publicerades 2001 kom kirurgerna fram till att operation var mycket bättre än sjukgymnastik. Det fick just Jens Ivar Brox att gå i taket och kontra med en egen studie som visade tvärtom. Oavgjort alltså. Efter ett livligt debatterande under en tid  dem emellan i bl.a Läkartidningen fortsatte allt som förut. Båda behandlingsmodellerna användes framledes.