Steloperation Ländryggen - Fel eller stel (del 3)

Resultat -Fördelar - Nackdelar med steloperation

Svårt att välja

Det förefaller en närmast omöjlig uppgift att fastställa i vilken grad steloperation hjälper mot svår ländryggssmärta. Även när vi gör en mycket djuplodande kritisk granskning och plockar in all sköns parametrar sedan 40 år tillbaka. I den svenska"superrrapporten" Ont i ryggen, ont i nacken 2000" ifrån SBU kunde man inte bestämma att stelop hjälper. Vetenskapliga evidens saknas. En nackdel med steloperation är de höga postoperativa smärtorna efter operationen. Ryggkirurgin borde ta hand om detta problem, men skjuter nu över det till patienten och till en vårdcentral som oftast inte har tillräcklig kompetens.
Extremt kort vårdtid och vinstintressen börjar nu tumma på patientsäkerheten.
Det gynnar inte tilltron för ryggkirurgin..

Ryggkirurgernas egna studier SWESPINE och den stora  "Svenska Ryggstudien" menar att ca 70 % blir hjälpta av steloperation. Men Swespines kvalitetsregister skulle kan inte godkännas som vetenskaplig evidens. Och Svenska ryggstudien som visserligen är snäppet bättre då den är en s.k kontrollerad studie (RCT) och därför, hamnar inom "evidense" kategorin - blev dock kraftigt kritiserad från både sjukgymnaster och kirurgernas konung Alf Nachemson. Sjukgymnasterna gjorde snabbt en egen studie - och plötsligen blev det tvärtom. Sjukgymnasterna vann. En annan komplicerad fråga för dig patient är om du skall låta en privat eller offentlig klinik göra jobbet. Det kan vara en viss skillnad har vi sett ifrån säker källa.Men kanske inte den skillnad du först kommer att tänka på...

I Sverige utförs ca 10 000 ryggoperationer årligen. (Swespine 2012)
8000 av dem är s.k planerad kirurgi utan föregången olycka. Förutom ca 700 nackoperationer och ett fåtal scoliosOP plus epitetet övriga, så utförs resten - ca 7.300 ingrepp i ländryggen, som är i särklass det största problemområdet när det gäller "ryggont". De tre diagnoserna-indikationerna som gäller är Spinal stenos (42% - ca 68 år), Diskbråck (40%- ca 38 år) och ca 18 % - ca 45år) steloperationer på indikation (Spondylolistes, DDD (Degenerativ disk disease), eller Segmentell dysfunktion SRS). Spinal Stenos och Diskbråcksingrepp har som huvudsaklig anledning att ta bort mjuk eller hård vävnad.som antages trycka på nerver, nervrötter eller mot spinalkanal och därmed skapa smärta i framförallt benen.
Att hamna inför tanken på steloperation är något som knappast inträffar förrän man åtminstone haft klara och kroniska problem i ryggens nedre del i minst 2 år, gärna längre. Men Expertisen klassar in ryggpatienten som kronisk redan efter 3 månader - vilket är en märkligt kort tid då många kan ha problem i minst ett år och sedan bli frisk i 8 år innan nästa attack kommer. Är man då kronisk när man haft en paus i 6 år? Ja med dålig journalföring kan det säkert inträffa.

Steloperation är viktigt - men resultaten är måttliga
Steloperationer pågår oförtrutet så länge landstingen skjuter till pengar. Det vetenskapliga underlaget är däremot skakigt om hur mycket steloperation hjälper. De svenska Ryggkirurgerna stödjer sig på deras kvalitetsregister SWESPINE. Men hur mycket kvalite är det förutom att det är ambitiöst gjort?. För att det skall bli något som liknar vetenskapliga bevis - eller som man nu kallar det -"evidence" så måste man åtminstone kontrollera steloperationsmetoden mot en annan behandling - eller ingen behandling alls, (naturaförloppet) Kroppen rättar till problemet själv. Vi talar alltså om  RCT studier (Randomised Controlled Trials). Man lottar en större grupp till att bli i 2 grupper. Den ena får operation - den andra får t.ex sjukgymnastik.
Det var just så de svenska kirurgerna gjorde under slutet av nittiotalet i den s.k Svenska Ryggstudien. Det
blev en överlägsen seger för kirurgin - ungefär 70 - 26 till kirurgins fördel. Men glädjen varade inte länge
Sjukgymnasterna gick i taket när de blev överkörda på detta sätt och gick till motaktion. Men inte i Sverige - det var den kände Norske forskaren Med dr Jens Ivar Brox och medarbetare som kontrade med en studie som visade i princip tvärtom.Dessutom fick Brox medhåll av Sveriges störste guru i ämnet , ryggkirurgen och Professorn Alf Nachemson som höll med Norge i sammanhanget. Det gick t.o.m så långt att Nachemson skrev ett öppet brev i Läkartidningen riktat till Socialstyrelsen med uppmaningen att förbjuda steloperation. Kjell Asplund SOS VD vågade dock inte svälja betet och stelopererandet fick fortsätta.

Jens Ivar Brox

Delvis därför att Ryggföreningen och jag själv fanns då. Vi älskade inte ryggkrurgi, men att ta bort den lät väl drastiskt. Diskussionen gick i graven.Så gjorde även Nachemson 2006. Därefter har det kritiska tänkandet ang stelop minskat i landet. Men Norges ledande ryggforskare JI Brox fortsätter debatten i Norge och menar att 70 % av all kirurgisk ortopedi inkluderande rygg borde minskas.
Ryggoperationer har omvittnat svårt att nå toppresultat - detta gäller hela världen. Dock är det långt ifrån alla länder med lika hög sjukvårds kompetens som Sverige - som opererar ryggar överhuvudtaget. Som den enda diciplinen har misslyckade ryggoperationer fått en egen "diagnos".
Failed Back Surgery Syndrome.(FBSS). Söker man på nätet får man 8 miljoner träffar på "diagnosen". Och inte minst i USA finns specilla kliniker som tar hand om dessa patienter.

Det enda viktiga ryggkirurgiska alternativet
Trots dessa negativa rader finns det en stor viktighet med steloperationer. Steloperation (fusion) är den enda viktiga ryggoperationen och borde gå före Diskbråcksoperationer och Spinala Stenosoperationer. Men så är inte fallet. Diskbråck o Spinala stenoser (som syns som "sjukdom" på röntgen opereras på löpande band, medans steloperationer, (där instabiliteten inte lika enkelt syns) är en liten del. I alla fall i Sverige där ca 700 personer opereras. I USA gör man runt 430 000 fusioner.

Studier visar att de som lider av kronisk ländryggssmärta har nästan dubbelt så mycket besvär än höftledspatienter.

Diskbråck och Spinal Stenos är tveksamma diagnoser. De flesta diskbråck och stenoser som via MR bilder upptäcks ger inte minsta problem. Och om problem skulle finnas så är självläkningen (naturaförloppet) god efter ett bråck eller en stenos. Även om det tar en viss tid. Så varför operera? Den enkla förklaringen är att det är mycket enklare att få pengar ifrån landsting eller annan beställare då röntgenbilderna visar dessa förändringar. tydligt. Det har anledningen till Steloperation svårare att göra.
Steloperation är ett ingrepp som slutligen skall stabilisera ryggen och minska en ryggsmärta som sällan eller aldrig går över.Därför är operationen viktigare av dem alla.
De allmäna uppfattningen - och det logiska - är att ländryggens nedre del inte pallar för trycket och för de rörelser den utsätts för. Framförallt där Ländryggen möter den lilla sacrumkotan. Röntgen kan inte fastställa smärtan säger man - men logiken och naturlagarna kan göra det. Därför är steloperation bra som försöker stabilisera området. Att operera bort ett diskbråck ger många gånger ingen hjälp alls. Det kan - på längre sikt -  t.o.m ställa till med mer problem i området beträffande stabilitet. Och.Steloperation är ofta en operation som följer efter att en patient redan diskopererats och blivit sämre..
"Gärna lyckligt gift"
Men steloperation är en tuff historia att gå igenom. Få personer känner till detta. Läkningen är  långsam och smärtor kan pågå i månader och år efteråt. Det finns studier som visar att 20 % av stelopererade patienter kan drabbas av PTSD (Posttraumatiskt stress syndrom) efter en steloperation.

Möjligen är det därför som vissa kliniker, bl. a Stockholm Spine Center - vill ha friska och starka patienter - t.ex de som är lyckligt gifta - och helst inte personer med invandrarbakgrund. Och att fullt friska patienter som inte har tillstymmelse till ryggvärk de senaste månaderna också opereras.
Jo du hörde rätt.Citaten är tagna ifrån ledande svensk ryggkirurg som håller föreläsning för sjukgymnaster.. (dokument finns)
"Privata kliniker opererar fler friska"
Men Swespines senaste utgåva diskuterar i dessa termer. Man konstaterar att Privata kliniker (som t.ex Spine Center och Proxima) väljer ut personer som är friskare än de Offentliga klinikerna.
Man vill inom det privata inte ha alltför komplicerade patienter kan man antaga. Då bör man känna till att hög smärta efter operationen inte nödvändigtvis anses som en komplikation.
Det finns därför anledning för dig som patient att kolla upp ägarförhållandena Privat/Offentlig eftersom den Offentliga kliniken sannolikt kan hjälpa dig några dagar extra än vad den Privata kan göra.
Varje klinik får betalt per patient och operation och där en viss vårdtid är beräknad. Blir det lång vårdtid pga oväntad komplikation så är det inget som den privata klinikens bolagsägare är glad över. Du riskeras skickas hem för tidigt helt enkelt.

Vårdtiden efter de ofta komplicerade ryggoperationerna har minskats drastiskt sedan de privata bolagen bildats och priserna sjunkit. Eftersom smärtor och komplikationer efter ryggoperationer är i "toppklass" jämfört med annan kirurgi borde ryggkirurgin ta mer ansvar för patienterna postoperativt om ryggkirurgin fortfarande skall vara en bra alternativ.

Komplikationer är vanligt - men det är den vid all kirurgi. P Fritzell, O Hägg och A Nordlund som tillhör de ledande kirurgerna i Sverige har i en studie på 202 personer visat att uppemot 40 % av de opererade kan få komplikationer. Ju mer avancerad metoden är desto högre risker. Det "lättaste" metoden, en PLF operation bakifrån utan skruvar visade sig ha bara 12 % komplikationsrisk.
Vad man menar med komplikation är dock ej helt klart. Höga smärtor efter OP brukar inte betraktas som en komplikation. Däremot, blodpropp, operation på fel nivå, inplantat som lossnat, djup infektion, sårinfektion, större blodförlust, sår som inte läker etc...
Dessutom finns det en liten risk att avlida efter operation. Mortalitetsrisken vid ryggoperation är visserligen bara 3 på tusen - kanske inte så mycket - men det innebär att ca 20 personer bara i Sverige skulle avlida  årligen.
Det är då därför förvånande och oroande att man sänkt vårdtiden dramatiskt för steloperation, ifrån tidigare minst 10 dagar - till nuvarande ca 3 dagar?. Detta kan inte ha något annat att göra med att man vill tjäna in pengar - ( = privatiseringens baksida) och därmed tumma på patientsäkerheten. Det är oacceptabelt att man som man gör vid en större klinik - skickar hem patienterna efter några dagar i en taxi med en väska med sprutor. Patienten får bli sin egen läkare. Det går väl an vid en enkel åderbråcksoperation men knappast efter en stor stelop där många saker - förutom smärtor kan inträffa de första veckorna.
Här måste det bli skärpning ifrån kirurgikåren - .

Mindre kliniker har sämre resultat

Som lidande ryggpatient är det också viktigt att veta på vilken klinik man hamnar och hur pass stor erfarenhet varje kirurg har. Enligt SWESPINE finns det ca 40 ryggkirurgiska kliniker i Sverige. Knappast mer än 10 av dem stelopererar. I Swespine diskuterar kirurgerna i termer av att kliniker som gör mindre än 20 operationer bör remittera sina patienter till större kliniker eftersom mindre kliniker har enligt kirurgerna själva - sämre resultat. MEN - då talar de bara om diskbråcksoperationer - ej om Steloperation. Rimligen är det minst lika viktigt att så sker också gällande steloperation då det är ett större ingrepp. Men det har man ännu ej diskuterat.

Slutdiskussion - Min tolkning
Steloperation är en intressantare operation än Diskbråcksoperation och Spinal Stenos. Anledningen är enkel. Stelop stabiliserar ryggen och försöker få stopp på långvariga ryggsmärtor - men även reducering av bensmärtor i vissa fall. Disk och Stenos operation anses ha lite bättre resultat, men är ändå en tveksam operation att utföra då de flesta inte känner av tillståndet - och de som gör det kan inte sägas ha blivit bättre av operationen då självläkning är mkt hög för dessa 2 tillstånd. (Läs SPORTstudien) De flesta gör en vinst av att steloperera sig - få blir dock helt smärtfria.

Området steloperation och resultat är extremt svårbedömt. Trots att många retrospektiva (jämförelse) studier är gjorda har inte ens Europas största vetenskapsinstitution Cochrane och dess ryggsektion kunnat visa någon bra sammanställning och slutbesked. Så kvar står gissningar på god grund....Kanske 50 procent kan bli bra eller bättre och för 50 % blir det i alla fall inte lika bra än vad patienten tänkt sig. Att bli sämre eller mycket sämre är dock ovanligt.
Notera då att vi talar om förstagångsoperation. Reoperation av stelop förekommer också i en viss omfattning och blir där än svårare att bedöma. Det finns patienter som reopererats 7-8 gånger - med blandat resultat.

Så - Med sådana måttliga odds, är det då värt att försöka? Inte minst är frågan berättigad då steloperation inte är något enkelt ingrepp - den har många komplikationsrisker och det finns också en risk att avlida.
Artikeln här talar klarspråk angående komplikationer och risker - men så är det med många kirurgiska ingrepp. Egentligen är det största problemet att ryggsmärtor och den oro som följer EFTER operationen är så vanliga då läkningen kan ta lång tid, 1 till 2 år. Många står inte ut med det och kanske kräver ny operation eftersom de fått en mer positiv bild av någon granne som opererat sig. . Man måste dock ha lite kyla här och vänta ut läkandet. Och naturligtvis har ryggkirurgerna ett ansvar att informera om detta - innan operation - att en fusion (stelop) tar tid på sig. Att den kan innebära en jobbig tid.
Att adekvat smärtlindring finnes efter operation - inte bara i 3 dagar.
Att ryggkirurgerna inte hetsar med att sjukskrivningstiden är "några veckor" och liknande mörkning av besvärstiden. Att det måste finnas FLER smärtcentrum att tillgå dit kirurgerna är kopplade och kan remittera patienterna om postoperativa smärtor blir oacceptabelt höga. Ryggkirurger får inte mörka detta faktum - t.ex att operera fullt friska personer. Det är riktigt dåligt med just smärthjälp - speciellt på mindre orter.

Häng inte upp ditt liv på ryggkirurger - det kommer inte bli riktigt bra

Att steloperera sig för att fortsätta med t.ex golf eller annan sport, eller utöva ett speciellt yrke är på inga sätt att rekommendera. Steloperera bara om ditt liv är extremt begränsat - tex bara ett liv kring din egen bostad.
Steloperera aldrig om du känner dig för orolig och tveksam. Om Steloperera - gör det då på rätt ställe - med rätt doktor.  Och med en teknik som doktorn är van vid. Men tänk också på - att det finns många sätt att hantera en svår ryggsmärtsituation utan operation.  Häng inte upp hela ditt liv på ryggkirurger - det är inget bra val.
MVH Christer

Serie om Steloperation
DEL 1 Och de många metoderna
DEL 2 Är Du rätt kandidat
DEL 3 Fel eller stel vid steloperation
DEL 4 Uppfyll symtomen för Segmentell Dysfunktion SRS