Ryggoperation ett allt mer tveksamt alternativ

Ur Tycho Tullbergs Föreläsnings PM
Negativa och positiva omständigheter för lyckad operation

 Häpnadsväckande 
Att vara lyckligt gift ökar chansen att få ryggen opererad på Stockholm Spine Center. För ensamstående, invandrare, eller sjukskrivna blir det svårt att få operation på Sveriges största klinik. Dessa kontroversiella "regler" går att utläsa  ifrån föreläsnings-PM, bloggar, föreningsmöten och enskilda ryggpatienters erfarenheter.  
Konstaterande.
Om kirurgin inte har medicinska grunder när de väljer ut sina patienter  till operation, då är det illa. Om friska personer är intressantare att operera kan man stänga igen.

Dagens erfarenheter med denna (1) märkliga syn på sina patienter,(2) extremt korta vårdtider efter operation och (3) fortsatt dåliga evidensbaserad vetenskap för rygg operationers nytta, ger bedömningen att ryggkirurgin bör ta time out.  Det har gått för långt. Den Svenska ryggkirurgin måste börja tala om varför och vilka man opererar
VAD är det som gör ont i en rygg? Dessa svar får vi inte idag.
Invandrare inte några bra kandidater till ryggoperation
Urvalsreglerna för vem som skall få ryggoperation är minst sagt obegripliga. Vissa får Steloperation utan ha några smärtproblem alls. Kirurgin har inte riktigt koll på när de skall operera ett diskbråck, eller steloperera en rygg, Personer med kortvarig smärta tycks gå först, trots identiska problem hos dem som lidit länge. 

Tycho Tullberg, Sveriges ledande kirurg och ägaren till Stockholm Spine Center  har i ett flertal sammanhang  gett uttryck för att han helst inte opererar personer med "svag social bakgrund" deprimerade personer ensamstående och t.o.m invandrare.
Många har redan frågat vad nu detta beror på? Varför skulle invandrare inte kunna opereras?
Vi vet inte, men vi får gissa på att det handlar om att tåla smärta. Någon kulturfråga kanske.
Det kan anses klart att ryggkirurgerna känner till 2 saker. Ryggoperationer gör mycket ont under en lång tid - flera månader, kanske år efteråt. Vetenskapen vet faktiskt inte om det är själva operationen som hjälper ryggen att bli bättre - eller om kroppen hjälper till själv.
För att bättra på de redan dåliga resultaten - "Skyller man på" patienten - att hon borde tåla lite mer, då blir det också bättre resultat i studierna.
Låter det märkligt?  Du har knappast blivit utvald på detta sätt hos tandläkaren.

Man frågar sig i vilken annan klinisk verksamhet och i vilket land, ställer man sådana frågor innan man ger behandling? Jo i Sverige gör man det. I vilken omfattning vet vi ej. Men i tillräckligt stor omfattning för att det väcker oro - minst sagt.

Grunden till att kirurgerna i inlindade ordalag talar om "personlighetsbetydelse", ligger i att Tycho Tullberg och Spine Center är stark ivrare för ett nytt tankesätt  "Det Biopsykosociala synsättet".
Eller som Bloggen beskriver på annan sida. "Den Biopsykosociala bluffen".
Detta tankesätt handlar om att "smygtitta" på patienters sociala tillvaro innan de bestämmer operation. Detta är starkt ovetenskapligt. Men det finns inskrivet i denna SBU rapport, och detta är den tyngsta myndigheten vi har inom vård och omsorg tillsammans med Socialstyrelsen.
Tänk dig själv om Du kommer till tandläkaren och han tvekar för att Du verkar "underlig"....
"Är du gift", "Trivs du med ditt arbete?", "Tänker du arbeta efter operationen"
Man frågar sig i vilken annan klinisk verksamhet och i vilket land, ställer man sådana frågor innan man ger behandling? Jo i Sverige gör man det. I vilken omfattning vet vi ej. Men i tillräckligt stor omfattning för att det väcker oro - minst sagt.

Det "Biopsykosociala synsättet" framfördes i en stor SBUrapport, se nedan. Rapporten som mest handlade om psykologiserande av ryggen  gjorde patienternas företrädare Svenska Ryggföreningen rasande då endast 2 personer i världen myntat denna hypotes.
De båda Huvudförfattarna till rapporten kritiserades hårt och avpolletterades dock av SBU redan innan rapporten släpptes ut. Det hindrar dock inte att Tycho Tullberg praktiserar hypotesen på sina kliniker, och därmed går emot den accepterade vetenskapen som inte tycker man skall bry sig om ifall patienten är lyckligt gift eller är invandrare. Vinsten för kirurgerna blir nu enligt Tullbergs synsätt att de kan operera mera "friska" och "nöjda" ryggar och därmed hoppas på bättre resultat i sitt - kvalitetsregister - SWESPINE.
Genom att få bättre resultat till billigare pris blir det enkelt för Landstinget att beställa mer ryggkirurgi. Men SWESPINE är inget imponerande vetenskapligt register. Dessa så kallade kvalitetsregister har det lägsta vetenskapliga värdet och kritiseras av många därför att studien inte är kontrollerad emot annan behandling, eller mot ingen behandling alls.

SWESPINE är Ett enkelt frågeformulär som frågar om patienten blivit bättre i ryggen efter ett år. Det ger ju ingen säkerhet i att det var operationen som var anledningen till förbättringen. Eller kanske  försämringen. De flesta med ryggvärk blir erkänt spontant bättre,  (naturaförloppet) eller blir bättre i perioder utan att behöva göra något alls i form av behandling. Spontanläkning sker speciellt hos de med kortvarigt ryggont under 6 månader.

Detta är ju naturligtvis anmärkningsvärt , att inte ryggkirurgin har en bättre medicinsk hållbar diagnosteknik innan man opererar utan i stället väljer patienter efter kläder och sociala seder. Det är heller inte klarlagt att den "degenererade disken" som är ryggkirurgins huvudtes, är upphovet till ryggvärken bara för att man ser en sådan på röntgen.

Det är också anmärkningsvärt att ryggkirurgin är utspridd på 40 kliniker i landet, vilket är åtminstone 25 kliniker för mycket. Vissa kliniker gör tusentals operationer, andra några stycken. Man skriver själva i SWESPINE att man ser skillnad på operationsresultaten när man jämför med stora och små kliniker.  Bristen på erfarna kirurger är också omvittnat stor. Många läkare kommer nu ifrån andra länder där ryggkirurgi knappt förekommer alls. Vad tar de med sig för erfarenhet? Och vad skapar detta för patientsäkerhet när man inte vet hur erfarna klinikens kirurger egentligen är.

Den vetenskapliga grunden för att operera ryggen är skakig och har så varit i decennier.. Trots det har ryggoperationerna på kort tid ökat i Sverige ifrån 6000 till idag 10 000 operationer.Den enda tänkbara anledningen till denna anmärkningsvärda ökning är privatiserigen av ryggkirurgin där bolag nu tjänar stora pengar på att operera både friska och sjuka ryggar.

Vetenskapen säger nej - Ryggkirurgerna säger (n)ja
Inte ens den världsledande Engelska vetenskapsinstitutionen Cochrane Colloboration finner nämnvärt stöd för att ryggoperationer hjälper.  När den stora ryggrapporten ifrån SBU ( Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering 2000) utkom, fick de två andra metoderna, Diskbråck och Stenosoperationer svagt stöd, och steloperationer inklusive Diskproteser inget stöd alls. I den största evidensbaserad Amerikansk megastudie  som gjorts (SPORT) the Spine Patient Outcomes Research Trial kunde man inte avgöra om operation av diskbråck gav bättre resultat än naturaförloppet. Efter ett år var båda studiegrupperna lika bra - eller dåliga.
Det råder idag oklarheter om Diskbråck överhuvudtaget är anledningen till ischiasproblemen i ben och rygg. SBU rapporten visade att åtminstone 20 % av befolkningen har buktning eller bråck. Endast någon procent av dem klagar på ben eller ryggvärk. Men är det från bråcket? Ingen vågar idag säga något bestämt om det.

Ryggkirurgin liknar idag ett snabbköp - patienter får ingen postoperativ vård mot sina smärtor och komplikationer som uppges vara några procent, men som kan var 12-20 % (Richard Deyo och medarbetare). Dessa får nu hanteras av patienterna själva eller med en primärvård utan kunskap

Knappt någon vårdtid ger ökade vinster - men är det patientsäkert?

Ryggkirurgin liknar idag ett snabbköp. Vårdtiderna efter operation drastiskt minskat ifrån 12 dagar till 4 dagar vid fusioner. Och ifrån 7 dagar till bara någon dag vid Diskoperationer.  Man kan verkligen fråga sig varför? Några nya revolutionerande metoder som minskar postoperativa smärtor, blodförluster, dålig sårläkning och komplikationer i övrigt har inte tillkommit. Den enda anledningen till detta drastiska sätt att inte postoperativt hjälpa sina patienter torde vara att 40 procent av kirurgin har bolagiserats. Samhället sparar pengar, bolagen tjänar pengar, vårdplatser kostar pengar, men hur det går för nyopererade ryggar med svåra postoperativa smärtor och med ej läkta sår hemma i soffan, det vet vi ej. Det finns all anledning att oroa sig för om gränsen för patientsäker verksamhet har passerats.

Ryggkirurgin bör ta Time Out
Ryggkirurgin bör ta en time out under en tid och börja fundera på om de opererar för övnings skull,

Patient med kraftiga Stenoser, osteofyter. Ryggmärgskanalen
knappt synlig på vissa ställen. Patienten hade ryggskott
som läkte ut efter 5 månader. Sedan ingen värk alls.
Klicka större bild

för pengars skull eller för att rädda patienter ifrån svår smärta. Är det verkligen degenererade diskar som är upphovet till problematik i ryggen?

Dessa märkliga urvalsregler och dåliga förklaringar till ryggvärk gör att endast i akuta fall bör kirurgi kunna tillämpas. Att sluta operera diskbråck och spinala tenoser för de ca 9000 som blir kvar skulle inte drabba ryggpatienterna nämnvärt. Ett flertal starka evidensbaserade studier talar klart emot att man vinner något nämnvärt på att operera diskbråck. Spinala stenoser är det lika dant med.
Nästan alla personer i ett land som är över 70år har små eller stora tecken på Spinal Stenos. Få eller ingen behöver opereras. I en liten undersökning på 5 patienter med ålder plus 75 år där alla 5 äldre visade ryggvärk och benvärk och som Ryggföreningen lät göra, visade att alla de äldre med grav Spinal Stenos tillfrisknade från sin smärtproblem redan efter 7-9 månader. Alla var enligt ryggkirurgiska mått klara kandidater till stenoskirurgi. Ingen opererades efter att Föreningen avrådit dem.

Fler alternativ till kirurgin måste granskas och erbjudas
Med minskad ryggkirurgi måste alternativ ställas fram för att hjälpa 100 tusentals svenska ryggar som idag har stora rörelse och smärtproblem. Behandling med smärtstillande läkemedel måste mer vetenskapligt utvärderas om vilken analgetica som egentligen hjälper mot ryggsmärta och hur man medicinerar på kort och längre sikt.. Injektioner och blockader måste bättre utvärderas. Sjukgymnaster måste utbildas för ryggsmärta. Idag är ju sjukgymnastutbildningen ett sammelsurium av utbildningar, där patienterna inte har en aning om vad de sjukgymnastiska utövarna egentligen erbjuder dem vid ett patientbesök.
Man har dessutom nyligen bytt namn till "Fysioterapeuter".

Svensk ryggvård liknar Kiviks marknad
Idag liknar handhavandet av kroniska ryggpatienter i Sverige en Kiviks marknad. Mycket kan erbjudas en ryggpatient. Men garantier finns ej att få. Det märktes tydligt när regeringen ställde fram den "Multimodala" rehabiliteringsmiljarden. Företagen anpassade sin behandling till miljardens lockelse - inte till ryggpatienternas besvär.
Det finns all anledning för ryggkirurgin att se över den vetenskapliga evidensen,  förklaringsmodeller om vad som skapar ryggsmärta och synen på sina egna "kunder".
Ovanstående artikel visar att Sverige står i särklass - men en dålig sådan. Man väljer inte ut sina patienter efter sjukdomens art. Vårdtiden efter en ryggoperation är obehagligt kort - och eftervården lämnas till patienten själv och andra (primärvården) som inte har tillräcklig erfarenhet. I väntan på bättre rutiner och kunskap måste ryggpatienter tänka efter två gånger innan de bestämmer sig för operation. Ryggoperation har alltmer visat sig som en tveksam metod att hjälpa personer med svåra kroniska ryggproblem. Fler alternativ än sjukgymnastik och ryggkirurgi måste sjukvården utvärdera och erbjuda. I Sverige ser det inte ut som att ryggproblemen är västvärldens största handikapp.
Christer Nyberg 27 mars 2014